Einleitung

Dysphagienstellen im ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Alltag eine besondere Herausforderung dar. Sie führen auf zahlreichen Ebenen zu massiven Beeinträchtigungen der Betroffenen und ihrer Angehörigen und gehen mit einem hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einher (Johnson-Obaseki et al. 2016).

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann zur Ausbildung einer mehr oder weniger schweren Dysphagie führen (McCarty & Chao 2021). Die frühzeitige Diagnose sowie ein auf den individuellen Störungshintergrund angepasster medizinischer, therapeutischer und pflegerischer Therapieplan sind für einen erfolgreichen Rehabilitationsverlauf essenziell (Warnecke et al. 2019).

Trotz der hohen Zahl von 5 bis 7 Millionen von Dysphagie betroffenen Menschen in Deutschland (Kuhlemeier 1994, Ludwig 2020) findet dieses Thema in der Medizin, in Ausbildung/Studium und im klinischen Alltag noch immer nicht die nötige Anerkennung und Aufmerksamkeit. So umfasst die in den Lehrplänen für die Logopädieausbildung aufgeführte Stundenanzahl für Dysphagie teilweise weniger als 30 Unterrichtseinheiten. In Bayern beispielsweise sollen die Schüler*innen 20 Einheiten „Dysphagieunterricht“ (Bayerisches Staatsministerium für Unterricht und Kultur 2000) und in Thüringen 25 Stunden (Thüringer Kultusministerium 2006) erhalten.

Das curriculare Angebot bezieht sich uneingeschränkt auch auf das Management von Patient*innen, die aufgrund einer schweren Schluckstörung zum Schutz der tiefen Atemwege mit einer Trachealkanüle versorgt sind, ohne dass diese Klientel in den Lehrplänen explizit erwähnt wird (ebd.). Bedenkt man, dass in diesen wenigen Unterrichtseinheiten alle Informationen einschließlich Physiologie, Pathophysiologie, Diagnostik, medizinische Basisversorgung, mögliche Komplikationen, Therapie und Trachealkanülenmanagement „unterzubringen“ sind, wird klar, dass das umfangreiche Fachgebiet der Dysphagie in der Ausbildung allenfalls gestreift wird. Dies gilt gleichermaßen für die Inhalte der Curricula der Ausbildung/des Studiums von Ärzt*innen, Pflegekräften und Therapeut*innen. Diese Ausbildungslücke führt beim Fachpersonal im medizinisch-therapeutischen und pflegerischen Alltag unweigerlich zu Unsicherheiten und Ängsten im Umgang mit den Betroffenen.

Ein Leben mit Dysphagie und Trachealkanüle bedeutet in jedem Fall einen großen Verlust an Lebensqualität (Nakarada-Kordic et al. 2018). Ziel des professionellen Trachealkanülenmanagements bei Dysphagie ist die Dekanülierung oder zumindest eine optimale Kanülenversorgung. Fehler oder Nachlässigkeiten im Umgang mit Trachealkanülen-Patient*innen können für diese Menschen verheerende gesundheitliche und sogar lebensbedrohliche Folgen haben – neben den enormen zusätzlichen finanziellen Belastungen für das Gesundheitssystem. So entstehen z.B. in der Schweiz aufgrund von Dysphagien allein durch um rund 6 Tage verlängerte Klinikaufenthalte Mehrkosten von bis zu 14.000 CHF (aktuell etwa 14.720 Euro) pro Fall (Muehlemann et al. 2019).

Hier ist zu fragen: Sind die im medizinisch-therapeutischen Alltag getroffenen Interventionen immer optimal für die Trachealkanülen-Patient*innen gewählt? Verfügt das ärztliche, pflegerische und therapeutische Personal über das nötige Know-how, um diese Patient*innen optimal und sicher zu versorgen?

Zur Beantwortung dieser Fragen haben wir uns im Rahmen einer Arbeitsgruppe die curricularen Inhalte der Ausbildung/des Studiums von Ärzt*innen, Pflegekräften und Therapeut*innen genauer angeschaut. Zudem haben wir einzelne Vertreter*innen dieser Berufsgruppen, mit denen wir in unserer praktischen Arbeit kooperieren, nach diesen Inhalten befragt. Das ernüchternde Ergebnis möchten wir im Folgenden vorstellen.

Beispiele kritischer Versorgung

Im therapeutischen Alltag mit Trachealkanülenpatient*innen stoßen Therapeut*innen, Pflegekräfte, aber auch Ärzt*innen nach den Ergebnissen unserer Recherche oft an ihre Grenzen. Patient*innen werden nicht selten aus Intensiv- und Allgemeinversorgerkliniken nicht optimal mit Trachealkanülen versorgt in Rehabilitationseinrichtungen, in ambulante Intensivpflegeeinrichtungen oder sogar in die Häuslichkeit entlassen. Dies sollen folgende Beispiele verdeutlichen.

Tracheostomaanlage

In der täglichen Versorgung der Patient*innen an der Basis sind z.B. langzeitversorgte Patient*innen mit Trachealkanüle bei Dysphagie mit perkutanem (gestochenem; dilatativen) Tracheostoma häufig vorzufinden, da dieses kostensparender und schneller anlegbar ist (Gupta et al. 2020; Johnson-Obaseki et al. 2016).

Der Wechsel der Trachealkanüle ist in diesen Fällen (Abb. 1 und 2) immer wieder deutlich erschwert und teils kaum ohne bedrohliche Komplikationen möglich (Morris et al. 2013). Nicht selten muss der Trachealkanülenwechsel, der entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Patient*innen nach spätestens 28 Tagen, eher jedoch alle 14 Tage notwendig ist, dann mit hohem Aufwand in einer Klinik oder HNO-Praxis durchgeführt werden. Zudem kann es bei Manipulationen wie dem Entblocken oder dem Wechsel der Kanüle zur Ausbildung von Granulationsgewebe mit Blutungen kommen (Yaremchuk 2003).

Die Lösung hier wäre die operative Anlage eines stabilen Tracheostomakanals schon im akutklinischen Setting nach medizinisch-therapeutischer Abschätzung der Dauer der Tracheostomapflicht des Patienten/der Patientin.

Auswahl der Trachealkanüle

Eine weitere Problematik birgt die korrekte Auswahl der Trachealkanüle. Es gibt Modelle mit und ohne Cuff, mit und ohne subglottische Absaugmöglichkeit, mit und ohne Fensterung, mit und ohne Innenkanüle und das jeweils noch mit teils erheblichen Unterschieden in Bauart, Länge, Krümmung, Material und Verarbeitung.

Dabei muss die Kanüle zur Grunderkrankung und zur trachealen Anatomie sowie zur Halsanatomie der Patient*innen passen. Folglich müssen u.a. Bauart, Funktion, Innen- und Außendurchmesser, Länge sowie Krümmungswinkel Beachtung finden. Die Trachealkanülengröße einzig an der Größe der Patient*innen, am Geschlecht oder oft auch an beiden Faktoren zu orientieren, führt immer wieder zu Fehleinschätzungen und in der Folge zu Funktionseinschränkungen. Auch im Bereich der Entwöhnung von maschineller Beatmung kommt einem fundierten Wissen über Kanülenarten und deren Einsatzweisen eine hohe Bedeutung zu und es kann über den Erfolg des Weanings mit entscheiden (Ledl et al. 2023).

Bezüglich der Kanülenart empfiehlt beispielsweise das Robert Koch-Institut bei einer Beatmungsdauer von mehr als 72 Stunden sowie bei chronischer Speichelaspiration den Einsatz von Trachealkanülen mit subglottischem Absaugsystem (KRINKO 2013).

Das Problem des nicht optimalen Sitzes, z.B. infolge unpassender Größe, Länge oder eines falschen Krümmungswinkels, kann durch die bildgebende Kontrolle (Endoskopie) beim Einsetzen der Trachealkanüle vermieden werden. Der Einsatz von thermosensiblem Material kann zur weiteren Optimierung des Sitzes der Trachealkanüle beitragen. Der Einsatz von hochwertigen, für die aktuelle Haut-, Wund- und Sekretsituation angemessenen Verbrauchsmaterialien wie Haltebänder und Kompressen können den Tragekomfort und den Sitz der Trachealkanüle deutlich verbessern bzw. weiter optimieren (Alsunaid et al. 2021, Morris et al. 2013).

Abbildung 4 zeigt eine optimale Positionierung der Trachealkanüle – hier bei einem Patienten in der Häuslichkeit: Der Kanülenschaft liegt im Lumen der Trachea. Die Kanülenspitze berührt die Schleimhaut nicht. Die endoskopische Kontrolle bestätigt den optimalen Sitz der Kanüle. Ohne endoskopische Anpassung der Trachealkanüle besteht die Gefahr, dass diese in ihrer Funktion eingeschränkt ist. Ebenso kann es bei unpassender Krümmung zu Verletzungen an der Trachealschleimhaut sowie zu Granulationen kommen. Nicht selten liegt beim Einsatz einer gesiebten oder gefensterten Trachealkanüle die Siebung oder Fensterung an der Schleimhaut an, was zu Läsionen an der Trachealschleimhaut führen kann. Bei chronischer schwerer Sekretaspiration kommt es zudem immer wieder beim Einsatz von gesiebten oder gefensterten Kanülen zu Mikroaspirationen von Sekret, die das Pneumonierisiko deutlich steigen lassen.

Die Endoskopie zeigt in Abbildung 5 eine problematische Anlage: Die Kanülenspitze liegt an der Trachealschleimhaut an, was auf Dauer zur Bildung von Granulationsgewebe führt. Dieses schränkt das Lumen der Trachea und damit die Atmung ein. Es kann außerdem zu erheblichen Komplikationen beim Absaugen oder beim Kanülenwechsel führen.

Wie Abbildung 6 verdeutlicht, liegt die Siebung der Trachealkanüle nicht im Lumen der Trachea, sondern durch eine ungünstige Krümmung an der Trachealschleimhaut. Die Trachealschleimhaut wird durch die Siebung der Kanüle gedrückt und beim Kanülenwechsel abgerissen oder beim Einführen einer Innenkanüle abgeschert. Außerdem kann die Siebung die gewünschte Funktion nicht erfüllen.

Die Folgen einer falsch gewählten Trachealkanüle zeigt Abbildung 7: Bei jedem Speichelschluck (hier blau angefärbt) erlaubt die Kanüle den Durchtritt des Sekretes durch die Siebung. Hier passt die gewählte Kanülenart nicht zur Grunderkrankung: schwerste Dysphagie mit Sekretaspiration ohne effizienten Hustenstoß bei pathologischem Lungenbefund (!).

Voraussetzungen für das Trachealkanülenmanagement

Trachealkanülenmanagement bedarf nicht nur der Fähigkeit des Absaugens, Blockens und Entblockens und sollte nicht nur aus diagnostischen Maßnahmen und therapeutischen Interventionen bestehen. Bevor Patient*innen mit Trachealkanülenpflicht von Pflegekräften betreut, von Logopäd*innen diagnostiziert und behandelt oder von Ärzt*innen medizinisch versorgt werden, sind grundlegendes Wissen zum Trachealkanülenmanagement in Theorie und Praxis und praktische Fähigkeiten unabdingbar.

So sollten Behandelnde, Pflegende und Versorgende vor der ersten Behandlung von Menschen mit Trachealkanüle und Dysphagie überumfassende Kenntnisse und Fähigkeiten in den genannten Bereichen verfügen.

Hierzu zählen:

• Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie der oberen Atemwege und des Schluckvorgangs inkl. Schutzmechanismen
• Erweitertes Wissen über die verschiedenen Trachealkanülenarten, deren Zuordnung zu Erkrankungen, Wirkungsweisen dieser unterschiedlichen Trachealkanülenarten, Zubehör und Hilfsmittel sowie zur vorgeschriebenen und notwendigen allgemeinen und individuellen Basisausstattung
• Grundlagen zur Materialkunde sowie physikalisches Grundwissen zur Strömungslehre
• praktisches Management, wie Handling des Wechsels bei geblockten und ungeblockten Trachealkanülen sowie Besonderheiten bei beatmeten Menschen beim Entblocken und beim Wechsel der Trachealkanüle
  im Bereich Sekretmanagement Inhalationstechniken und -arten sowie mögliche Inhalationsgeräte
• Handling und Indikationen des trachealen Absaugens
• Gefahren, Probleme des trachealen Absaugens und alternative/flankierende medizinisch-therapeutische Maßnahmen, zusätzliche technische Möglichkeiten der Unterstützung des Sekretmanagements
• Grundlagen des Hygienemanagements, der Mundpflege und Mundhygiene
• Grundlagen des Wundmanagements allgemein und bei Tracheostoma im Besonderen
• Grundlagen der Dokumentation (spezielle Protokolle und Anforderungen an die Dokumentation)
• Allgemeine und spezielle Diagnostikmöglichkeiten bei Trachealkanülenpatient*innen
• Allgemeine und spezielle Inhalte der Rehabilitation der Dysphagie bei tracheotomierten Menschen
• Möglichkeiten, Besonderheiten und Gefahren der ausreichenden und sicheren Ernährung von Patient*innen mit Trachealkanüle und Dysphagie
• Rechtliche Grundlagen wie das Medizinproduktegesetz, das Infektionsschutzgesetz, die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches medizinisch-therapeutisches Personal, Versorgungsverträge im Homecarebereich, Patientenrechte
• Umfassende und sichere praktische Fähigkeiten des subglottischen und trachealen Absaugens, des Entblockens sowie des Trachealkanülenwechsels

Fazit

Um das notwendige umfangreiche Wissen im Umgang mit Patient*innen mit Dysphagie und Trachealkanüle zu erwerben, dann im Alltag sicher, professionell und angstfrei zu agieren und im Notfall den nötigen Überblick zu behalten und Lösungen parat zu haben, reicht es nicht aus, theoretisches Wissen aus dem Internet, aus Social-Media oder theoretischen Abhandlungen und Artikelübersichten zu erwerben.

Vielmehr ist eine umfassende theoretische und praktische Qualifikation von Therapeut*innen, Pflegepersonal und Ärzt*innen erforderlich. Sie erleichtert zudem die Delegation des Trachealkanülenmanagements von den verantwortlichen Ärzt*innen an das nichtärztliche Personal der genannten Berufsgruppen.